Binnen ziekenhuizen heb je met veel verschillende partijen te maken. Je hebt de overheid en publieke instellingen voor het beleid, de zorgverzekeraars voor de prijsafspraken, je hebt patiënten, farmaceuten & toeleveranciers van de medische industrie, de ziekenhuizen zelf en in veel gevallen nog vrijgevestigde medisch specialisten. Voor iedere partij zijn de belangen verschillend.

Een patiënt wil graag snel en goed behandeld worden als individu, de overheid wil graag dat de gehele maatschappij zoveel mogelijk toegang heeft tot zorg en dat er geen onderscheid is tussen individuen. Vrijgevestigde medisch specialisten verdienen het meest als zij patiënten extra behandelingen geven, of behandelingen geven op de plekken waar ze de hoogste vergoeding krijgen. Ziekenhuizen verdienen vaak aanzienlijk meer als een patiënt net even wat langer blijft liggen dan nodig is. De farmaceutische industrie en toeleveranciers proberen zoveel mogelijk winst te maken uit de diensten en middelen die ze aanleveren. En als laatste heb je de verzekeraars, waarbij de winst wordt bepaald aan de hand van de uitgaves aan de hoeveelheid zorg.

Al deze verschillende belangen dragen niet bij aan het zo goedkoop en effectief mogelijk maken van de zorg, maar vooral dat de winsten binnen de zorg onredelijk zijn verdeeld. Zorginstellingen komen telkens vaker in zwaar weer met een heel laag rendement. Tegelijkertijd zien we partijen in de ketens die miljoenenwinsten maken. Hoe zouden we dit kunnen balanceren om de zorg evenwichtiger en daarmee ook betaalbaarder te kunnen maken? Een van de dingen die we kunnen doen is de zorg benaderen vanuit een oogpunt met een theorie die de winstmaximalisatie van de complete keten weergeeft en balanceert.

We benaderen dit eerst vanuit een voorbeeld voor een verzekeraar en een ziekenhuis. Stel er komen gemiddeld 12.500 patiënten ieder kwartaal in het ziekenhuis met een standaard deviatie van 3.750. De zorgverzekeraar ontvangt 750 euro eigen risico van een patiënt om hiermee de zorg mogelijk te maken. Het ziekenhuis vraagt 550 euro van de zorgverzekeraar om de behandeling uit te kunnen voeren en maakt 300 euro aan kosten.

Te zien is dat de maximale hoeveelheid behandelingen het hoogste is voor het ziekenhuis en het laagste is voor de verzekeraar (wat weer aansluit op de tweede alinea). Kijken we echter naar de gehele keten, dan zien we dat we eigenlijk nog veel meer patiënten zouden kunnen behandelen voor een nog hogere winst.

Nu is het vaak zo dat afspraken over prijzen en hoeveelheden van tevoren zijn vastgelegd voor een jaar tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis. Is er sprake van een lump sum afspraak dan krijgt het ziekenhuis een zak met geld om alle zorg te leveren. In dit geval is de winst groter voor het ziekenhuis indien er minder productie wordt geleverd. Is er een P*Q afspraak, waarbij het ziekenhuis betaald wordt per verrichting, dan is het ziekenhuis gebaat bij het uitvoeren van veel verrichtingen en heeft de zorgverzekeraar een voordeel bij weinig patiënten. Op deze manier blijft er voor de partijen een risico bestaan die rechtstreeks van invloed is op de kwaliteit van de verrichting op de patiënt en op de winst die wordt behaald. Deze afspraken worden gemaakt vanwege het feit dat verzekeraars niet oneindig geld krijgen vanuit de overheid en verkochte zorgpolissen, waardoor deze opbrengsten niet oneindig zijn zoals in het voorbeeld.

Mogelijke oplossingen

Toch geeft dit voorbeeld aan dat andere contractvormen mogelijk zijn en dat we meer zorg kunnen bieden. We benoemen hier twee voorbeelden. Het buyback contract en het revenue sharing contract. Bij het eerste contract worden er meer verrichtingen door de verzekeraar afgenomen, waarna er bijvoorbeeld gekeken kan worden naar hoeveel polissen er zijn verkocht en hoeveel mensen behandeld zijn, om zo mogelijke risico’s te spreiden. Het voordeel is dat je risico spreidt over de partijen. Het nadeel is dat de definitieve buyback over de periodes lang kan duren.

De andere methode is revenue sharing. Dit houdt in dat je de winst deelt via een verdeelsleutel. Je koppelt hiermee de prijs van de verrichting aan een percentage dat wordt verdeeld om zo de winst van de keten te maximaliseren en de winsten eerlijk te verdelen. Het voordeel is dat je direct weet waar je aan toe bent. Het nadeel hiervan is dat je sterk afhankelijk bent van het aantal polissen dat wordt verkocht.

Door zorg te benaderen vanuit de gehele keten wordt het mogelijk om de resultaten eerlijker te verdelen over de stakeholders, maar wordt ook duidelijker dat we meer zorg geleverd zou kunnen worden. Door winstmaximalisatie voor de gehele keten te verzorgen kunnen we ook de prijzen omlaag brengen en nog steeds dezelfde kwaliteit van zorg leveren. Dit vraagt er wel om dat zorgpartijen meer met elkaar moeten samenwerken. In het volgende deel over de zorg kijken we naar de verdeling van de kosten in ziekenhuizen en hoe ziekenhuizen meer en meer in de knoop raken door dure geneesmiddelen.